תאריך (חובה)
שם מלא (חובה)
סטטוס (חובה) צוות קבוע בית יגאל אלון
האם עברת את שתי מנות החיסון לקורונה בתקופה של למעלה משבועיים? או בעל תעודת מחלים(חובה)? ---כןלא
האם אתה משתעל? (חובה) כן, משתעל מצב כרוני כגון אסתמה / אלרגיה אחרתלאאחר
האם היה לך חום בשבוע האחרון? ---כןלא
האם באת במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים? ---כןלא
אני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם נכונים
